有位朋友给华子留言无忧配，他因为动脉粥样硬化而服用匹伐他汀，胆固醇（LDL-C）水平控制在2.6mmol/L左右。但医生建议他把LDL-C进一步降低，最好降到1.8mmol/L以下，他拿不定主意是换成瑞舒伐他汀，还是与依折麦布联用。
华子给他的建议是，如果服用匹伐他汀没有出现不良反应，可以在医生指导下联用依折麦布观察一个月，如果LDL-C水平仍不能达标，就把匹伐他汀换成瑞舒伐他汀。
一、瑞舒伐他汀降脂强度高
他汀类药物的药理机制相同，作用相似，临床适应症也基本相同。不同他汀的区别主要是在降脂强度、不良反应发生率以及代谢途径上不一样。
他汀的药效，主要以对LDL-C的降幅作为衡量依据。匹伐他汀的常用剂量为每天1-4mg无忧配，对LDL-C的降幅在30%-45%左右，为中效他汀；瑞舒伐他汀的常用剂量为每天5-20mg，对LDL-C的降幅在40%-55%左右，为强效他汀。
也就是说两者比较，瑞舒伐他汀的降脂强度更高，对动脉粥样硬化的控制，以及斑块的逆转作用，都强于匹伐他汀。
二、为什么选择联用依折麦布
可能大家会奇怪，既然瑞舒伐他汀的作用更强，为什么华子没有建议直接换药，而建议先联用依折麦布呢？
这是因为瑞舒伐他汀的降脂强度虽然高无忧配，但不良反应发生率也高，特别是中国人对其耐受性较差，在服用同样剂量下，中国人的血药浓度-时间曲线下面积（AUC）是欧美人的2倍，所以欧美最大剂量是每天40mg，而中国最大剂量只用到每天20mg。
匹伐他汀与瑞舒伐他汀的不良反应相似，都有可能引起肝功能异常和肌肉损伤，但两者不良反应发生率不同。
瑞舒伐他汀的不良反应发生率较高，还有可能对血糖造成影响，增加新发糖尿病的风险。匹伐他汀的不良反应发生率较低，对血糖几乎没有影响，长期用药的安全性更好。
联用依折麦布可以在他汀的基础上，对LDL-C的降幅继续提升20%左右，要高于把中效他汀换成强效他汀的效果。而且有临床研究表明，大多数人使用他汀联合依折麦布，并不会增加不良反应，还可以进一步降低心血管疾病风险。
三、药物调整需要提防不良反应
如果需要更低的LDL-C水平，也可以将匹伐他汀换成瑞舒伐他汀。但在换药后要注意对肝功能和肌肉的影响，如果转氨酶（AST、ALT）超过正常上限3倍；或是出现肌痛、乏力的同时，肌酸激酶（CK）超过正常上限4倍，则不能继续用药。
他汀联用依折麦布时，也有少部分人会出现不良反应增加的情况。所以不论联用药物或是替换药物，都需要在1个月后复查，以评估药效和监测不良反应。
如果他汀联用依折麦布仍然不能使LDL-C水平达标，可以联用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、托莱西单抗、英克司兰等）。
总结一下，对LDL-C的降幅，匹伐他汀最大约为45%，瑞舒伐他汀最大约55%。不过瑞舒伐他汀的不良反应发生率较高，所以服用匹伐他汀如果LDL-C水平没有达标，可以先考虑联用依折麦布，之后再考虑换药。
药物需在医生指导下使用，对用药有疑惑，请咨询医生或药师。我是药师华子，欢迎关注我，分享更多健康知识。
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